一直以来，看病难，看病贵的问题是老百姓吐槽最多的问题。在看病难的部分，主要是医疗资源的供给侧不充足；而在看病贵层面，却比较有意思。之所以说他有意思，是因为如果看病难是因为医疗资源缺乏，按照市场供需的关系，那么医疗服务的价格应该也会比较贵。但实际上，看病贵，并没有贵在医疗服务费用上，而是贵在了非医疗服务本身的收费上。看病贵，更多的体现在了买药贵。
生命力顽强的以药养医
买药贵之所以出现，和一个叫做「以药养医」的政策有关系。
「以药养医」，在黑色和白色的层面都有体现。
在白色层面，就是公开的政策。政府为了减少对公立医院的经费投入，允许医院院内的药房在药品价格上有一定比例的加成。加成的利润，用来弥补经费投入的不足，从而保证了在医疗服务价格的不提高。这是明面上的「以药养医」，是用药房获得的额外利润来补贴医院。
在黑色层面，就是心照不宣的潜规则，严格来讲是违法的。近年来也一直都有医生院长等等因为这类问题被逮捕，前几年沸沸扬扬的GSK事件也是这一现象的体现。这一类的「以药养医」，是医药代表、医生之间形成的利益共同体。某种程度上，这是医生处方权的一种寻租变现，也是市场对于医生劳动价值的一种畸形补偿。
大家都知道，药品是一种特殊的商品。特殊性的一个重要体现就是，用药的决策方和买单房不一致。在这里拥有友处方权的医生是决策方，患者和医保基金是买单方。
一方面，药企作为商业机构，追求更多的营收是毫无疑问的诉求。
另一方面，医生有中国因为医疗资源总体匮乏，导致医生们工作量很大，医生成为最辛苦的职业。而处在公立医院这一管制江湖的医生们，医疗服务的价格收到物价部门的调控。从而阳光的收入相比市场环境下的其他职业，相对偏少。这就导致了医生也有提高收入的诉求。
为了提高医生开药的积极性，也看到了医生的诉求。药代们想到了一个非常有效的办法，叫做「带金销售」。
所谓「带金销售」，就是医生在开药后，药代按照药品的销售额，给医生一定比例的回扣。这样，让医生提高收入的诉求和药厂销售更多的诉求达到了高度统一。「带金销售」的模式势如干茶烈火，很快成为药企销售的主要模式。除了直接给回扣外，药企还会赞助医生去旅游、开会、学习。丰富了以药养医的多变的形式。
为什么说「以药养医」推高了药价？
在白色「以药养医」的层面，很清楚，药品价格加成就是多出来的价格。但黑色的「以药养医」才是真正高药价的罪魁祸首。
按照上面所述，药代为了提高销售额，就需要医生多开药，从而给医生回扣。作为医生，为了提高收入，在有同样的药物可以选择的时候，则会优先的选择有回扣，不选择没回扣的；这就会导致药品为了销售出去，都会选择给医生回扣；当所有药品都有回扣时，医生又会选择回扣高的，而不选择回扣低的。而回扣的部分，而最终是转嫁到了药品的价格上。最终表现出来，就是越是价格高的药品越受医生的推荐。在一个利益共同体裹挟下，药价越来越高。
这样的模式，排道德及法律层面来看。真的是一个很好的商业模式。医生和药厂都得到了自己想要的，对患者虽然不好，但因为信息不对称，患者也是无可奈何。另外，因为医保才是实际上是最大的支付方，患者的实际感受有所减缓。
但即便这样，当医保基金的压力逐渐增大，当老百姓的感受越来越强的时候，当政府重新提出要以人为中心的时候。这个问题被放在了台面上来讨论。
政府出台了一些措施。比如，增加财政投入，取消药品加成。这个方法有效，但只解决了白色「以药养医」的那一小部分。
比如，加强药占比的控制，增强医保控费。也有一定效果，但收效甚微。
比如，加大执法力度，打击药品贿赂。有效果，但仍然与人铤而走险。
一大堆政策的出台，看来都是有效果的，但并没有解决真正的问题。医保基金照样亏空，民众感受也不明显。黑色的以药养医仍然展现出了强大的生命力。
直到，一个叫「三明模式」的医改方案的出现，大家眼前一亮 。
了不起的「三明模式」
以药养医的生命力之所以很顽强，其核心是医生和药代形成的利益共同体非常牢固。当其他政策都是从现象的层面去破处、禁止、打击的时候。并没有真的削弱这个利益共同体的牢固关系。
而三明模式，在我看来，是第一次真正的在想办法来瓦解和分化这种利益共同体。
首先，简单介绍一下什么是「三明模式」。FT对三明模式的概括是：从品牌药转向比较便宜的仿制药，并禁止医生从经销商获得回扣。他不是一个孤立的政策，是一套组合拳。他的好处是既有单个政策上的创新，也有体制上的改革来保障。
在政策层面，起到了分化瓦解「药代-医生」利益共同体来减少回扣贿赂。而分化作用又分了几个步骤。
第一步，从医生、院长的薪酬出发。改变原来医院自己来发薪酬的状况，改为财政支付院长的薪酬。但在发薪酬之前，要对院长、医生进行考核，考核条款中，有很大部分是和控费相关的。这样，院长和医生们就有了控费的动力。这一次，一个新的利益共同体在形成。对医保基金来讲，控费达到了减轻基金压力的效果；而医生和医院也主动控费，医保基金和医生/医院看着正在形成新的利益共同体。当然，同属这个利益共同体的还有 广大人民群众。
至此，对医生来讲，至少有了两种选择。一种是原来和药代的利益共同体，一种是现在新的共同体。事情正在新的变化。
怎么样促成医生更多的人选择新的利益共同体呢？第二步，大棒上来了。这就是政府对违规行为的打击加大，增加医药贿赂的违规代价。新旧两个利益共同体，就好比两个胡萝卜。两个胡萝卜，一个是黑色的，吃了可能中毒；另一个是白色的，虽然没有黑色那个大，但是没毒。你选择吃哪个？
上面的措施，却弱了回扣在药价中的比例。接下来，就是直接打压药品价格了。这个时候，GPO的联合采购，把更多医院作为一个整体联盟去和厂商谈判，增加议价能力。同一种药品，优先采购仿制药品。诸多措施，都显示了对低价药品的青睐。
这些政策的实行，并不完全都是新的 。可为什么三明模式下，这些政策的效果更加明显呢。这就是三明模式在体制上的改革对政策的执行带来了保障。
采购、支付和医院的管理，分属不同的部门。有的是医政，有的是药监，有的是财政，有的是社保下的医保基金。九龙治水是难有效果的。三明模式的怎样统一这一局面呢？很简单，让一个副市长把上面的这几个部门都管起来。这是在体制没有突破前，最有效的解决问题的方法。而这个方案，也给后来的国务院机构改革提供了启发。现在新成立的国家医保局，可以看做是三明模式的某种形式的体制化机构。
后续可能产生的影响
据中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心显示，三明医改前的2011年，22家医院药品收入占比为47.29%。经过两年改革，2013年，三明22家医院医药收入才20.09亿，占比28.21%。而医务性收入却增加到14.42亿，占比为71.79%。这是几年前的数据，但也能看出，三明医改产生的巨大成效。
三明模式不是完全一边倒的叫好，也有很多批评。最重要的就是，适用房只要把药价降下去了，但是药的质量也降下去了。
国家医保局的成立，某种程度可以看做三明模式被高层认可，可能在全国推行的一个信号。如果全国都是三明模式，影响将非常深远。在全国推行前，这些反对者提出的问题，也在被解决。
仿制药的一致性评价在去年开始，推进开始加速。这应该也是一个积极信号。创新药的审批也在加速。
基于此，后续的医药市场，可能存在的一些可能：
药品在营销上的作用越来越小。无论是创新药还是仿制药，性价比都是更被看重的方面。对于药企后续的影响是，研发方面的投入可能会增加，营销费用可能会缩减，这是增加药品性价比的最直接的方式。内外资药企的格局的市场格局可能会面临新的分工，跨国药企将主要吃下创新药的市场，内资药企主要吃下仿制药市场。创新药审批加速，这是对研发型外资药企的重大利好；仿制药一致性评价后优先采购，则是对研发型内资药企的重大利好。只注重营销，不注重研发的仿制药企业，可能因为通不过一致性评价，导致市场份额快速萎缩，最终导致只能被仿制药巨头收购。客观上，仿制药的玩家集中度会提高。
器械领域也是同样的道理，失去专利的器械会更多的被国产替代。
这也是我之前的文章中写《预测：未来3年医药经济成长最快的5个方向》（见次条推送）的主要逻辑。
这个话题，是一个很大的话题，前后几次想写，都因为懒和怕而放弃。懒是知道这个文章要说清楚一定会很长，需要花费不少时间；怕则是既担心自己有说错的地方，又担心自己说得不够通俗。大家看不懂。之所以现在突击写了这篇，是因为早上看到新的国家医保局已经挂牌成立，胡静林任局长，施子海、陈金甫、李滔任副局长的消息。如果再不写，这篇文章也就没有存在的意义了。
有不妥之处，还请大家留言指出。我改！
