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「三明模式」、新成立的医保局、高了一届又一届的药价之间有啥关系?

一直以来,看病难,看病贵的问题是老百姓吐槽最多的问题。在看病难的部分,主要是医疗资源的供给侧不充足;而在看病贵层面,却比较有意思。之所以说他有意思,是因为如果看病难是因为医疗资源缺乏,按照市场供需的关系,那么医疗服务的价格应该也会比较贵。但实际上,看病贵,并没有贵在医疗服务费用上,而是贵在了非医疗服务本身的收费上。看病贵,更多的体现在了买药贵。

生命力顽强的以药养医

买药贵之所以出现,和一个叫做「以药养医」的政策有关系。

「以药养医」,在黑色和白色的层面都有体现。

在白色层面,就是公开的政策。政府为了减少对公立医院的经费投入,允许医院院内的药房在药品价格上有一定比例的加成。加成的利润,用来弥补经费投入的不足,从而保证了在医疗服务价格的不提高。这是明面上的「以药养医」,是用药房获得的额外利润来补贴医院。

在黑色层面,就是心照不宣的潜规则,严格来讲是违法的。近年来也一直都有医生院长等等因为这类问题被逮捕,前几年沸沸扬扬的GSK事件也是这一现象的体现。这一类的「以药养医」,是医药代表、医生之间形成的利益共同体。某种程度上,这是医生处方权的一种寻租变现,也是市场对于医生劳动价值的一种畸形补偿。

大家都知道,药品是一种特殊的商品。特殊性的一个重要体现就是,用药的决策方和买单房不一致。在这里拥有友处方权的医生是决策方,患者和医保基金是买单方。

一方面,药企作为商业机构,追求更多的营收是毫无疑问的诉求。

另一方面,医生有中国因为医疗资源总体匮乏,导致医生们工作量很大,医生成为最辛苦的职业。而处在公立医院这一管制江湖的医生们,医疗服务的价格收到物价部门的调控。从而阳光的收入相比市场环境下的其他职业,相对偏少。这就导致了医生也有提高收入的诉求。

为了提高医生开药的积极性,也看到了医生的诉求。药代们想到了一个非常有效的办法,叫做「带金销售」。

所谓「带金销售」,就是医生在开药后,药代按照药品的销售额,给医生一定比例的回扣。这样,让医生提高收入的诉求和药厂销售更多的诉求达到了高度统一。「带金销售」的模式势如干茶烈火,很快成为药企销售的主要模式。除了直接给回扣外,药企还会赞助医生去旅游、开会、学习。丰富了以药养医的多变的形式。

为什么说「以药养医」推高了药价?

在白色「以药养医」的层面,很清楚,药品价格加成就是多出来的价格。但黑色的「以药养医」才是真正高药价的罪魁祸首。

按照上面所述,药代为了提高销售额,就需要医生多开药,从而给医生回扣。作为医生,为了提高收入,在有同样的药物可以选择的时候,则会优先的选择有回扣,不选择没回扣的;这就会导致药品为了销售出去,都会选择给医生回扣;当所有药品都有回扣时,医生又会选择回扣高的,而不选择回扣低的。而回扣的部分,而最终是转嫁到了药品的价格上。最终表现出来,就是越是价格高的药品越受医生的推荐。在一个利益共同体裹挟下,药价越来越高。

这样的模式,排道德及法律层面来看。真的是一个很好的商业模式。医生和药厂都得到了自己想要的,对患者虽然不好,但因为信息不对称,患者也是无可奈何。另外,因为医保才是实际上是最大的支付方,患者的实际感受有所减缓。

但即便这样,当医保基金的压力逐渐增大,当老百姓的感受越来越强的时候,当政府重新提出要以人为中心的时候。这个问题被放在了台面上来讨论。

政府出台了一些措施。比如,增加财政投入,取消药品加成。这个方法有效,但只解决了白色「以药养医」的那一小部分。

比如,加强药占比的控制,增强医保控费。也有一定效果,但收效甚微。

比如,加大执法力度,打击药品贿赂。有效果,但仍然与人铤而走险。

一大堆政策的出台,看来都是有效果的,但并没有解决真正的问题。医保基金照样亏空,民众感受也不明显。黑色的以药养医仍然展现出了强大的生命力。

直到,一个叫「三明模式」的医改方案的出现,大家眼前一亮 。

了不起的「三明模式」

以药养医的生命力之所以很顽强,其核心是医生和药代形成的利益共同体非常牢固。当其他政策都是从现象的层面去破处、禁止、打击的时候。并没有真的削弱这个利益共同体的牢固关系。

而三明模式,在我看来,是第一次真正的在想办法来瓦解和分化这种利益共同体。

首先,简单介绍一下什么是「三明模式」。FT对三明模式的概括是:从品牌药转向比较便宜的仿制药,并禁止医生从经销商获得回扣。他不是一个孤立的政策,是一套组合拳。他的好处是既有单个政策上的创新,也有体制上的改革来保障。

在政策层面,起到了分化瓦解「药代-医生」利益共同体来减少回扣贿赂。而分化作用又分了几个步骤。

第一步,从医生、院长的薪酬出发。改变原来医院自己来发薪酬的状况,改为财政支付院长的薪酬。但在发薪酬之前,要对院长、医生进行考核,考核条款中,有很大部分是和控费相关的。这样,院长和医生们就有了控费的动力。这一次,一个新的利益共同体在形成。对医保基金来讲,控费达到了减轻基金压力的效果;而医生和医院也主动控费,医保基金和医生/医院看着正在形成新的利益共同体。当然,同属这个利益共同体的还有 广大人民群众。

至此,对医生来讲,至少有了两种选择。一种是原来和药代的利益共同体,一种是现在新的共同体。事情正在新的变化。

怎么样促成医生更多的人选择新的利益共同体呢?第二步,大棒上来了。这就是政府对违规行为的打击加大,增加医药贿赂的违规代价。新旧两个利益共同体,就好比两个胡萝卜。两个胡萝卜,一个是黑色的,吃了可能中毒;另一个是白色的,虽然没有黑色那个大,但是没毒。你选择吃哪个?

上面的措施,却弱了回扣在药价中的比例。接下来,就是直接打压药品价格了。这个时候,GPO的联合采购,把更多医院作为一个整体联盟去和厂商谈判,增加议价能力。同一种药品,优先采购仿制药品。诸多措施,都显示了对低价药品的青睐。

这些政策的实行,并不完全都是新的 。可为什么三明模式下,这些政策的效果更加明显呢。这就是三明模式在体制上的改革对政策的执行带来了保障。

采购、支付和医院的管理,分属不同的部门。有的是医政,有的是药监,有的是财政,有的是社保下的医保基金。九龙治水是难有效果的。三明模式的怎样统一这一局面呢?很简单,让一个副市长把上面的这几个部门都管起来。这是在体制没有突破前,最有效的解决问题的方法。而这个方案,也给后来的国务院机构改革提供了启发。现在新成立的国家医保局,可以看做是三明模式的某种形式的体制化机构。

后续可能产生的影响

据中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心显示,三明医改前的2011年,22家医院药品收入占比为47.29%。经过两年改革,2013年,三明22家医院医药收入才20.09亿,占比28.21%。而医务性收入却增加到14.42亿,占比为71.79%。这是几年前的数据,但也能看出,三明医改产生的巨大成效。

三明模式不是完全一边倒的叫好,也有很多批评。最重要的就是,适用房只要把药价降下去了,但是药的质量也降下去了。

国家医保局的成立,某种程度可以看做三明模式被高层认可,可能在全国推行的一个信号。如果全国都是三明模式,影响将非常深远。在全国推行前,这些反对者提出的问题,也在被解决。

仿制药的一致性评价在去年开始,推进开始加速。这应该也是一个积极信号。创新药的审批也在加速。

基于此,后续的医药市场,可能存在的一些可能:

药品在营销上的作用越来越小。无论是创新药还是仿制药,性价比都是更被看重的方面。对于药企后续的影响是,研发方面的投入可能会增加,营销费用可能会缩减,这是增加药品性价比的最直接的方式。内外资药企的格局的市场格局可能会面临新的分工,跨国药企将主要吃下创新药的市场,内资药企主要吃下仿制药市场。创新药审批加速,这是对研发型外资药企的重大利好;仿制药一致性评价后优先采购,则是对研发型内资药企的重大利好。只注重营销,不注重研发的仿制药企业,可能因为通不过一致性评价,导致市场份额快速萎缩,最终导致只能被仿制药巨头收购。客观上,仿制药的玩家集中度会提高。

器械领域也是同样的道理,失去专利的器械会更多的被国产替代。

这也是我之前的文章中写《预测:未来3年医药经济成长最快的5个方向》(见次条推送)的主要逻辑。

这个话题,是一个很大的话题,前后几次想写,都因为懒和怕而放弃。懒是知道这个文章要说清楚一定会很长,需要花费不少时间;怕则是既担心自己有说错的地方,又担心自己说得不够通俗。大家看不懂。之所以现在突击写了这篇,是因为早上看到新的国家医保局已经挂牌成立,胡静林任局长,施子海、陈金甫、李滔任副局长的消息。如果再不写,这篇文章也就没有存在的意义了。

有不妥之处,还请大家留言指出。我改!

共享单车经常扫到坏车?有这几个可能的解决方案

有朋友在知识星球「小道消息和他的朋友们」发了摩拜的话题,我也顺便说说我的感受。我用摩拜最不好的感受就是每天下班公司楼下找车,花半天开锁,最后跟我说是坏掉的车,浪费感情。这个情况我能理解,因为下班高峰没坏的车子都被骑走了。我下班晚,剩下的大部分都是坏的。但你能不能不用开锁进度条都读到70%才知道是坏的呢?

可能的解决方案:

-1. 增加调度频度。在早晚高峰,多运送几次车辆(从地铁站到办公集中区)。

0.合理优化投放点。同一时间,公司楼下几乎没车但是走到离地铁站一半距离的时候却发现好多车。这个时候就纠结了,骑着去还是走着去?

为什么写-1和0,因为这些事情我相信他们是一直在做的。但是是渐进式的优化,很难一步到位。另外这些都是运营侧的,而我是做产品的。下面提几个产品侧的想法:

1.在我不用开锁之前就知道他是不是坏掉的。例如,车子增加一个很小的指示led灯,好车和坏车用不同颜色指示。

这个方案要增加硬件,增大耗电。可行性上要算一下账,即使可行也要在下一代车辆中实施。

2.改变扫码逻辑:如果开锁不成功的车子,自动标记为坏车。每次开锁前先判断是否为坏车,再进行开锁操作。如果是坏车,就直接提示车已坏,不进入开锁操作。工作人员修复后,修改该车的标记为好车。

3.众包打实体标签。拉数据,分析之前经常扫到坏车子的人,给这些人寄送纸标签。如果他们再遇到,就再车上贴上标签。

这个方案优缺点都明显,优点是成本低轻量级,缺点是可靠性不强。纸标签会被别人撕掉,被广告覆盖,甚至乱贴等等。

如何评价罗辑思维出品的App得到?

原文链接:https://www.zhihu.com/question/37750077/answer/229356988

我是得到早期付费用户,截至目前累计消费1000元左右。

得到商业模式的根本,在他们一次周例会的直播上已经说得很清楚了:

每一次内容媒介的变化,都会让原有内容重新出版发行,也会产生新的适合新媒介的内容出现。而当这个趋势来临的时候,很多人为了内心的焦虑感等等因素,就会囤积新的内容。有钱人家里摆放几大柜子书,但不一定都看,但他依然会买。

大致意思是这个,表达上有较大差异。

他当时举的例子是文言文和竹简的关系,半白话的明清章回体小说和印刷术的关系。所以得到是新的媒介(移动互联网)时代的新内容形式。后半句话?得到会带来囤积吗?罗老师当时的说法是,和以往几次迁移不同的是,得到不仅产生好的内容形式,还会利用碎片化的方法,帮助用户真正去听、去读。但从我实际的体验来看,现在囤积的意义变得更大了。

原则是:态度要坚决,身段要柔软!

避免被情绪左右,氛围比内容重要。

汝果欲学诗,功夫在诗外。建立长期的良好的私人关系,此为上策;通过技巧达成目标,侧围中策,比如撒个娇,求帮忙,激将法;就事论事证明自己说的有道理,以说服为目的,此为下策。

 

今日头条签约300知乎大V这件事不仅仅是签了内容生产者这么简单也不仅是对大V影响力的购买。实际上这件事已经产生了「千金买马骨」一样的公关效应

脑洞:挂号

挂号这件事是个刚需,但是并没有好的解决方案。

原因主要是:
– 医院并没有把所有号源放到网上
– 即使有各种挂号的网站,他们的号源也是割据的,我要看很多个平台才知道有没有号
– 很多非常有名的医院都自己做了挂号平台,使得割据更甚

解决方案:
– 类似高铁管家,做一个抢票的中间层,平台来解决号源割据的问题
– 引入跑腿公司或黄牛来抢票,纳入线下号源

Q&A:
Q: 已经有了挂号网,这玩意还有戏吗?
A: 高铁管家就是在12306已经出来的时候才做起来的。

Q: 现有的挂号网站不给你开放API,你怎么玩?
A: 12306并没有给各种抢票插件开放API,但这个世界有个东西叫爬虫、模拟登录提交表单。

Q: 你真的确定这事能成?你想清楚了吗?
A: 我不确定,只是叫了外卖一直没来,就想了想京东到家外卖服务的逻辑。开了五分钟脑洞。谈不上清楚,但也没那么离谱。

答知乎网友:对O2O式的互联网医疗,你怎么看?

对O2O式的互联网医疗,你怎么看?

丁香园董事长李天天表示,医患间的线上问诊不具有可持续性,面对面的问诊不可以被网络所取代,用互联网思维去线下办实体性的医疗机构,成为丁香园执行董事李天天心目中最核心的医疗服务模式。

回答:

这段时间在从事线上移动医疗相关的事情。
但是通过一些观察,发现一件比较悲观的事实:移动医疗最大的难度不在于准入门槛高,也不在于医生没动力,最大的问题是:

  • 线上问诊的效率并不比线下问诊的效率高,甚至会低

这着实是很让人悲伤的事情。

医疗行业的所有问题,归根到底,有两点是最关键的:

  • 医疗资源稀缺
  • 医疗资源配置不合理(过于集中在大城市)

如果在线医疗的或者问诊只是凭借概念的火热吸引了注意力和资本,然后用资本砸钱买用户带活跃,但给用户创造的价值并不比传统的医疗手段更高,甚至浪费了医疗资源的话,只能是虚假繁荣。

我在想,是否有另外一种可能性:通过线上的手段,来提高问诊的效率(不论是线上还是线下),节省医疗资源,解决医疗资源稀缺的问题?

下面是一些粗浅的想法,抛砖引玉:

  1. 数据是提高医疗效率的核心。
  • 数据的定义包括三部分:各种穿戴设备产生的量化自我的数据、线下医疗行为产生的检查数据和病历数据、线上的诊疗记录和行为数据。
  • 数据的用途主要有两方面:一是让数据集中,跟着人走。这本身就是一件很有价值的事情,即便是纯线下的医疗行为,当你在就诊的时候向医生提供了你所有的历史检查资料和病历详情,还有最近一个月的量化自我的数据(运动的、睡眠的、身高体重的、温度的、血压心率的),对医生问诊也是极大帮助的。(这一点聊过少数医生,他们认同,欢迎知乎上的医生说说你们的看法)。第二方面,就是多维的大数据放在一起,大数据可以好好的发挥威力。这件事肯定有戏,但现在已经被媒体炒成buzzword了,多说就显得low了。就不详述了。
  • 线上的参与可以让诊疗行为「异步化」

胡乱发明了个词,我举个场景来描述比较清楚。

现在,我们的就医场景是:去医院挂号——>问两句,开检查——>做检查——> 继续问–>后续流程。
有没有可能将来是这样的场景呢?

线上挂号,同时传入主诉+个人电子健康档案 ——>医生及助手预习,资料,开检查 ——>做检查——> 问诊–>后续流程。

这两个流程的核心区别就是,场景一有两个医患需要同步在场的环节,而第二个场景中,需要医生和患者同步做事情的环节节省到了一个。理论上讲,这样是会节省资源和时间的。

以上就是我的一些思考,概括起来就是「用线上技术擅长的地方去优化线下诊疗」,实现起来肯定也是困难重重,光是在挂号的时候向医生工作站提交主诉这件事,在医院和HIS厂商这边就如同移山工程,更何况数据统一管理。不知道符不符合题主 「O2O」的定义。至于题主提到的天天的提法,我想应该不是大家理解的「O2O」。天天的提法大家可以关注一下福州的「丁香云儿科诊所」这个小型试点。接下来的杭州全科诊所应该和福州这个丁香云有很多相似之处。

最后,谢邀!

答小荣:医生为什么会越来越愿意花时间在医患平台上?

我的前同事,前前老年病科医生、前丁香园产品经理、现Ruby工程师 @小荣 之前写过一篇医生为什么不愿意花时间在医患平台上?

  • 「患者的口碑」不是医生晋升的必要条件
  • 大部分医生门诊的工作量饱和,不需要通过一个在线系统来补充病人(客源)
  • 医生工作量大,不愿意为了一点点小钱牺牲自己的业余生活,除非你给他丰厚的现金,否则他们才懒得去回答患者的在线提问。

总结

所以,做医患平台真不容易。

三甲医院的优质医生没空搭理你,
二甲医院的医生,病人又瞧不上。

因为之前在丁香园的时候也通过线下和线上的方式聊过很多医生,在我离职后Gap的三个月里,我对这些问题也有过一些相对完整的思考,因此说一下我的看法。这篇文章写的当然有道理,但前提条件是基于医疗情况的现状的,而这个现状,在很多因素的作用下,已经出现变化的苗头。

患者的口碑不是晋升的必要条件,这当然对,但如果有一天「患者的口碑比晋升更重要」的时候呢?又或者,通过网络平台,不仅可以获得口碑,还可以获得晋升的利器——科研成果呢。

要想患者的口碑比晋升更重要,这需要医疗市场化。市场化想要有实质进展,至少需要2个条件,一个是资本层面支持,第二个是医生的正常流动。可喜的是,在2014年,这两件事都有了非常实质的进展。在政策层面,鼓励民营资本进入医疗行业,以及鼓励医生多点执业两件事,都给市场化带来助推。谨慎乐观的想一下,接下来的几年,市场化是有可能的。

而科研成果这一块,医生最大的麻烦就在收集数据与统计数据。而这两点天生是互联网的强项。

大部分医生门诊的工作量饱和,不需要通过一个在线系统来补充病人。这对绝大部分医生来讲也是对的。

但一方面就像钱多的人不担心有更多的钱一样,有追求的医生也不担心找他的病人更多。举个例子,南京军区南京总医院的宋勇医生,在肺癌治疗领域也算是知名专家了。按理说他自己已经很多病人了,不必担心病源的问题。但他依然很重视在好大夫的在线问诊。甚至我们在和他谈其他合作的时候,也你能明显感觉到他对的患者口碑的重视。病人越多的大夫,越知道筛选病人的重要性,而要筛选病人,就需要更多的病人。

另一方面,这个结论还暗含一个前提,就是网上问诊的效率是极低的。这个前提是事实,但不意味着不可改变。想象一种场景,当一个医生初次见到患者的时候,他已经知道了患者的所有基础信息,最近的运动、饮食信息,以及历史上的所有病历资料。并且这些数据都在问诊的一开始就可视化的呈现给医生。对某些可能的风险点也已经做了标注。那么线上问真的效率是不是会比线下要高或者至少线上的接近线下的效率呢?

第三个点,医生工作量大,不愿意为了一点点小钱牺牲自己的业余生活,除非你给他丰厚的现金,否则他们才懒得去回答患者的在线提问

这个结论是依赖于上述两点的。但如果医生可以获得的回报对医生来说是有价值的,医生动力。

 

我也总结一下:

如果在线问诊这个环节可以给医生提供实实在在的价值,动力不是问题。

  • 「医疗×互联网」可以为医生提供口碑,而在市场化潮流中,口碑很重要
  • 「医疗×互联网」可以帮助医生科研数据支撑,即便是体制内医生,这也可以是他的动力
  • 「医疗×互联网」存在提高问诊的效率

画了一张图如下,以后找机会详述